Many older people suffer from some level of cognitive decline, due to normal aging or pathological conditions. When older people make use of health care services it is important that health care providers are aware of their cognitive abilities, both for the diagnostic and treatment process and for nursing interventions. Nurses are in the unique position of being able to observe patients intensively and for long periods of time, and they therefore see the direct results of patients’ cognitive abilities.
In the case presented in the Prologue of this thesis we described an unstructured method of assessing cognitive functioning by daily observation in geriatric patients. Because this unstructured method is not practical, not manageable, nor teachable, we felt the necessity to standardise such observations. This final chapter summarises and discusses the results of the studies described in this thesis.

SUMMARY OF RESULTS

This summary gives a brief narrative outline of the results from the studies conducted. For a more quantitative summary we refer to the abstracts at the beginning of each chapter.

Chapter 1 reviews the literature on valid and reliable Dutch-language behavioural rating scales that can be used to structure direct nursing observations. The intention was to implement the most appropriate scale in our daily practice in a geriatric unit of an acute hospital. The (sub) scales that were traced were discussed with regard to content, validity and reliability. Thirteen scales were found. There was great variety in the number of dimensions of cognitive domains assessed, from two to eight in number. Of all scales that we traced, the A-one is the most extensive: eight domains are included. However, this scale is developed for use by occupational therapists, who ask the patient to perform specific tasks, and it requires a specific test-room to conduct the observations. We concluded that there is no daily practice scale available for nurses, which allows for the assessment of patients’ cognitive functioning in a sufficiently comprehensive way.

Chapter 2 reports why and how geriatric nurses observe their patients’ cognitive abilities. 84 nurses from seven Dutch hospitals described their reasons for assessing older patients’ cognitive functioning in free text. We categorised their answers and this led to three main objectives for cognition observations: to guide nursing interventions, to determine discharge arrangements and to support medical diagnoses. The respondents also reported the cognitive domains they included in their daily observation in free text. After categorising these topics, it was demonstrated that many different domains were observed. This may explain the heterogeneity in the general use of the concept of cognitive functioning, which in turn leads to vague, incomplete or incorrect descriptions.

Chapter 3 demonstrates the methodology used by geriatric nurses to observe patients. We invited ten geriatric nurse experts, often nurse specialists, for a semi-structured interview on the methodology of the observational assessment by their bedside colleagues. Firstly, all the respondents stated that daily observation of cognitive abilities yields valuable information. However, the concept of cognitive functioning was implemented differently for each ward, and by each nurse.
The data showed considerable variation not only in the cognitive domains included, but also with respect to the time of day for observation, the number of days, the goals to be achieved, registration in the nursing files, summarising the information and drawing conclusions. Factors that contributed to the variation were the number of years of professional experience in geriatric nursing, the absence of written policy on behavioural observation on the ward, and high workload. Interpretation of the observed behaviour was difficult due to the fact that the pre-morbid condition is unknown. In conclusion: daily observation of cognitive functioning was conducted in a non-systematic way.

Chapter 4 examines the agreement between nurses in their assessments of cognitive functioning in geriatric patients. A self-developed scale was used to measure the patient’s level of cognitive functioning. We constructed a short 10-item questionnaire, each item addressing one cognitive domain to be scored on a 5-point Likert-type scale (from no problems to severe problems). Additionally, the Clinical Dementia Rating (CDR) scale was also employed as a well-validated scale to stage the severity of dementia symptoms. Sixty patients were assessed, each patient by two nurses. In total, 90 nurses participated in the study. The agreement between the nurses’ assessments for the 10 self-developed items of cognitive functioning was poor to fairly good. However, the agreement regarding the severity of dementia symptoms on the well-validated CDR was much higher. We concluded that the agreement on the assess

De verpleegafdelingen Geriatrie in algemene en academische ziekenhuizen zijn diagnose-en behandelafdelingen, hetgeen voor de oudere patiënt betekent dat het zorgproces bij opname start met een breed geriatrisch onderzoek. Oudere mensen hebben immers vaak meerdere problemen tegelijk, waardoor diagnostiek een ingewikkelde aangelegenheid wordt. Voor het betrouwbaar stellen van de relevante diagnoses wordt daartoe een breed onderzoek uitgevoerd, waarbij gekeken wordt naar neurologische, psychiatrische en internistische problemen, en met specifieke kennis van de oudere patiënt en de geriatrische syndromen. Verpleegkundigen werkzaam op afdelingen Geriatrie hebben de rol om klachten en symptomen te signaleren die relevant zijn bij de verpleegkundige en medische diagnostiek. Enkele jaren geleden werd terecht de vraag gesteld hoe het cognitief functioneren van de bij ons opgenomen patiënten met verpleegkundige observaties goed in kaart gebracht kon worden. Er bleken wel reeds observatieschalen beschikbaar die de stemming van patiënten in kaart konden brengen, evenals gedragsproblemen. Voor het beschrijven van het cognitief functioneren op basis van verpleegkundige observatie was echter nog niets voor handen. Dat leidde tot de situatie zoals die in de Proloog beschreven: een flink aantal kenmerkende signalen werd door verpleegkundigen opgevangen, maar het was in de praktijk moeilijk om die symptomen op een heldere en objectieve manier te beschrijven. Kortom, dit vormde de directe aanleiding voor het uitvoeren van de studies die in dit proefschrift beschreven zijn.

De term cognitief functioneren wordt in de geriatrie, psychiatrie en neurologie veelvuldig gebruikt en verwijst naar het dagelijks functioneren van mensen dat gerelateerd is aan de werking van het zenuwstelsel. Een bekende, zij het abstracte, definitie is die van Lezak, die stelt dat het een proces is waarmee een individu informatie ontvangt, registreert, opslaat en vervolgens kan gebruiken wanneer dat nodig is. Ben van Cranenburgh beschrijft een alledaagse gebeurtenis als het in de stad op de fiets posten van een brief zo treffend in termen van cognitieve functies, dat duidelijk wordt hoe uitermate complex het dagelijks handelen is en wat er voor nodig is om het te volbrengen.
De cognitieve functies worden beïnvloed door veel factoren, zoals persoonlijkheid en intelligentie, maar ook door factoren die tijdelijk invloed op het cognitief functioneren hebben, zoals stress (door de drukte geen aandacht hebben voor ander verkeer), belangrijke gebeurtenissen (doordat je opgewonden bent, vergeet je je hand uit te steken) en stemming (doordat je depressief bent, heb je helemaal geen interesse meer om een brief te posten). Het is bekend dat bij een gemiddeld verouderingsproces de cognitieve functies, zoals bijvoorbeeld het geheugen, concentratie, reactiesnelheid en het vinden van woorden, langzaam verminderen. Cognitieve veranderingen kunnen in het geval van pathologische aandoeningen ook abnormaal versneld hun intrede doen, bijvoorbeeld ten gevolge van een delier, dementie, psychose of een CVA. In dit geval is het zaak om een juiste diagnose te stellen en te achterhalen waardoor de cognitieve veranderingen veroorzaakt worden om een adequate behandeling op te starten. Deze aandoeningen zijn deels van elkaar te onderscheiden door een verschil in klachten in het cognitief functioneren.
Het herkennen van cognitieve problemen bij oudere patiënten is, naast het belang van een goede diagnose, belangrijk voor de communicatie tussen professionals en patiënten. Onafhankelijk van de ziekenhuisafdeling waar een patiënt opgenomen is, staat bij diagnostiek en behandeling de communicatie met de patiënt centraal. We nemen gemakshalve als professionals vaak aan dat het klopt wat de patiënt zegt, dat wat hij of zij zegt een volledige weergave van de beschikbare gegevens is en bovendien dat de patiënt de informatie die wij geven begrijpt, onthoudt en zich houdt aan de behandelvoorschriften. Vaak blijkt dat echter niet zo te zijn. Er zijn dagelijks talrijke voorbeelden in de ziekenhuiszorg, waaruit blijkt dat we als professionals een verkeerd of onvolledig beeld hebben van de oudere, bijvoorbeeld omdat zijn of haar cognitieve problemen niet herkend zijn. De gevolgen kunnen zijn dat er geen of een verkeerde diagnose gesteld wordt en er dus geen adequate behandeling wordt gestart, resulterend in waardeverlies van de opname voor de patiënt en een eventuele langere ligduur. Het is evident dat de communicatie met en de benaderingswijze van de patiënt afgestemd moeten zijn op diens cognitief vermogen . Dat wil zeggen een communicatie die rekening houdt met eventuele vastgestelde cognitieve problemen bij een patiënt, zoals bijvoorbeeld aandachts- en concentratieproblemen, geheugenproblemen, de moeite om zich te kunnen uitdrukken, het gebrek aan ziekte