In this thesis, we wanted to move beyond "single project thinking". Usually, patient care guidelines are implemented one at a time. We wanted to know if it is possible to implement multiple guidelines for the prevention of adverse events simultaneously. Methods: A cluster randomised trial was conducted between September 2006 and November 2008. The study was performed on 10 wards in 4 hospitals and ten wards in 6 nursing homes, in the Netherlands. Hospital wards were internal medicine (n=4) and surgical wards (n=6). Nursing home wards included patients with physical impairments (no dementia) (n=7) and need for rehabilitation (n=3). The 10 hospital wards and 10 nursing home wards were randomly assigned to an intervention or usual care group.
Study population: During baseline and follow-up data collection periods, all adult patients admitted to the wards were asked to participate. Hospital patients with an expected length of stay of at least five days were asked to participate within 48 hours after admission. Nursing home patients were asked to participate at the start of the data collection periods, or within two weeks after admission. After written informed consent, research assistants visited the patients weekly, until discharge, death or the end of the data collection period.
Outcome measures: The primary outcome was the incidence of pressure ulcers, urinary tract infections and falls. The secondary outcome measures were 1) the percentage of patients that received preventive care and 2) nurses' knowledge regarding the three topics.
Data collection: During the baseline and follow-up period, the patient data were collected in two ways: by a weekly visit and by additional observations on every ward. During the weekly visits, we screened the patients' file for data on the occurrence of urinary tract infections and falls, and the preventive care given. We observed the patients for the presence of preventive measures and the patients' skin for the occurrence of pressure ulcer. During the additional observations we collected data to estimate the utilisation of adequate preventive care. Research assistants visited every ward three times.
Statistics: The results for hospitals and nursing homes were analysed separately. The incidence rate of adverse events was defined as the number of new adverse events per patient week. The results were clustered at ward level and we used a random effects Poisson regression model to estimate the rate ratio of the adverse events in the intervention and usual care group at follow-up.
Results: The baseline period was from September to the end of November 2006. Eight hundred and eighty seven hospital patients and 241 nursing home patients participated. Regarding the incidence of the three adverse events, this study showed that 77 hospital patients (11%) and 111 nursing home patients (46%) developed one or more adverse events. The incidence rate for both was 9% adverse events per patient week. Regarding the preventive care given, this study showed that in hospitals, 34% of the patients at risk for pressure ulcers, 47% of the patients at risk for urinary tract infections and none of the patients at risk for falls received adequate preventive care. In nursing homes, 18% of the patients at risk for pressure ulcers, 42% of the patients at risk for urinary tract infections and less than 1% of the patients at risk for falls received adequate preventive care.
The nine-month follow-up period started in March 2008. A total of 2201 hospital patients with 3358 patient weeks and 392 nursing home patients with 5799 patients weeks were observed during the follow-up of the study. The results showed an incidence rate ratio for the development of an adverse event in favour of the intervention group of 0.57 (95% CI: 0.34 to 0.95) and 0.67 (95% CI: 0.48 to 0.99) for the hospital patients and nursing home patients, respectively. Patients in the intervention groups had 43% and 33% fewer adverse events compared to the usual care group in hospitals and nursing homes respectively. The study showed no overall difference in preventive pressure ulcer measures between intervention and usual care group in hospitals and nursing homes. For urinary tract infections, even statistically significantly fewer hospital patients at risk received preventive care. For falls in hospitals and nursing homes, no more patients at risk received preventive care.
In conclusion, it is possible to develop and implement a multiple guideline based patient safety programme in hospitals and nursing homes. The result of this study is promising for the future, because it allows organisations to implement more than one guideline simultaneously, and thus improve patient safety. Since this is the first study that investigates the effectiveness of such a comprehensive programme, more research is necessary to underline the results of this study.

In dit proefschrift wilden we verder gaan dan het denken in individuele projecten. Normaliter worden richtlijnen in de gezondheidszorg één voor één geïmplementeerd. Wij wilden weten of het mogelijk is om meerdere richtlijnen tegelijkertijd te implementeren.
Methode: In een cluster gerandomiseerd onderzoek testten we de effectiviteit van het patiëntveiligheidsprogramma tussen september 2006 en november 2008. Het onderzoek vond plaats op 10 afdelingen in 4 ziekenhuizen en 10 afdelingen in 6 verpleeghuizen in Nederland. Deze afdeling werden gerandomiseerd naar een interventie- en een controlegroep. Hiervoor werd gestratificeerd voor instelling en soort afdeling. Na de randomisatie startte de voormeting gedurende drie maanden. Aansluitend vond gedurende veertien maanden de implementatie van het patiëntveiligheidsprogramma plaats op alle interventieafdelingen. Na de implementatieperiode volgde de negen maanden durende nameting.
Onderzoekspopulatie: Gedurende de voor- en nameting werden alle volwassen patiënten gevraagd of ze aan het onderzoek wilden deelnemen.
Uitkomsten: De primaire uitkomst was de incidentie van adverse events, de optelling van de incidentie van decubitus, urineweginfecties en valincidenten. De secundaire uitkomst was het percentage patiënten met preventieve maatregelen.

Verzamelen van gegevens: Tijdens de voor- en nameting werden de patiëntengegevens op twee manieren verzameld.
Voor het meten van de adverse events en preventieve maatregelen lazen de onderzoeksverpleegkundigen het patiëntendossier en observeerden ze de patiënt tijdens de wekelijkse bezoeken. Analyse: De resultaten voor de zieken- en de verpleeghuizen werden apart geanalyseerd, omdat de patiëntenkenmerken, de opnameduur en de kenmerken van de verpleegkundigen en verzorgenden in de zieken- en de verpleeghuizen verschillen.
De incidentie-rate van adverse events is gedefinieerd als het aantal nieuwe adverse events per patiëntweek. De resultaten werden geclusterd naar afdelingsniveau en een random-effects Poisson regressie model is gebruikt om het verschil tussen de incidentie-rate van adverse events uit de interventie en controlegroep tijdens de nameting te analyseren. Om het verschil in preventieve maatregelen tussen de interventie- en controlegroep te analyseren, gebruikten we lineare en logistische random-effects regressie modellen.
Resultaten: Aan voormeting deden 887 ziekenhuispatiënten en 241 verpleeghuispatiënten mee. Tijdens deze drie maanden durende voormeting ontwikkelden 77 ziekenhuispatiënten (11%) en 111 verpleeghuispatiënten (46%) één of meer adverse events. De incidentie-rate voor de ontwikkeling van adverse events was 9% per patiënt week. Verder werd duidelijk dat in de ziekenhuizen 34% van de patiënten met risico op decubitus, 47% van de patiënten met risico op een urineweginfectie en geen enkele patiënt met risico op vallen preventieve maatregelen volgens de richtlijnen ontving. In de verpleeghuizen ontving 18% van de patiënten met risico op decubitus, 42% van de patiënten met risico op een urineweginfectie en minder dan 1% van de patiënten met risico op vallen preventieve maatregelen volgens de richtlijnen.
Tijden de nameting deden in totaal 2201 ziekenhuispatiënten met 3358 patiëntweken en 392 verpleeghuispatiënten 3358 patiëntweken mee aan het onderzoek. Voor de ziekenhuizen was de rate-ratio, het verschil tussen de incidence-rate voor de ontwikkeling van een adverse events tussen de interventie- en controletroep, 0,57 (95% CI: 0,34 to 0,95) en voor de verpleeghuizen was dit 0,67 (95% CI: 0,48 to 0,99), beiden in het voordeel van de interventiegroep. Dit betekent dat in de ziekenhuizen patiënten in de interventiegroep 43% minder adverse events ontwikkelden dan de patiënten in de controlegroep. In de verpleeghuizen was dit verschil 33%. De resultaten voor de preventieve maatregelen bij patiënten met risico op deze adverse events waren in dit het onderzoek als volgt.
Zowel in de zieken- als in de verpleeghuizen was er geen verschil te zien in decubituspreventie tussen de interventie- en controlegroep. Voor urineweginfecties kregen risicopatiënten in de interventiegroep in de ziekenhuizen zelfs significant minder preventieve maatregelen in vergelijking de risicopatiënten in de controlegroep. Voor vallen was er in de zieken- en verpleeghuizen geen verschil in preventieve maatregelen tussen de interventie- en controlegroep.
Concluderend laat dit onderzoek zien dat het mogelijk is een patiëntveiligheidsprogramma te ontwikkelen en te implementeren waarmee zieken- en verpleeghuizen meerdere richtlijnen tegelijk kunnen implementeren. Het resultaat van dit onderzoek is veelbelovend voor de toekomst, omdat organisaties hiermee meerdere richtlijnen tegelijk kunnen implementeren, wat de patiëntveiligheid ten goede komt.