The aim of this thesis is to explore nurses’ worry and its role in the process of early recognition of deteriorating surgical ward patients, in order to empower nurses to call for assistance at an early stage.
Rapid Response Systems are implemented to improve patient outcomes through early recognition and treatment of deteriorating general ward patients. Nurses play a crucial role in this process. Next to deviating vital signs, more subtle signs trigger nurses to worry about a patient’s condition. Based on a systematic review (chapter 2) we summarized these signs in nine indicators: the Dutch-Early-Nurse-Worry-Indicator-Score (DENWIS) and studied the role of nurses’ worry and DENWIS as indicators of deterioration. Nurses of three surgical wards in a University affiliated teaching hospital, participated in the study. For one year, they prospectively scored (each surgical patient in every shift) if they were worried about a patient’s condition and which DENWIS indicators were present. Vital signs were measured following the local early warning score protocol. Other data were collected in retrospect from patient files. Our studies show that:
a) nurses foresee deterioration and act adequately upon their worry even when vital signs are normal or slightly deviating from normal values (chapter 3)
b) worry and DENWIS indicators improve the local early warning score and are both individually and combined, good predictors of unplanned intensive care unit admissions or unexpected mortality (chapter 4)
c) even in an early stage when vital signs are normal or deviate only slightly from normal values (chapter 5)
d) several months after implementation of DENWIS, patients were admitted to the intensive care unit less ill and there was a significant reduction in ICU-length of stay (chapter 6).
We objectified nurses’ worry providing a tool to support nurses in daily practice optimizing detection and communication (during nurses’ shift handover, doctors’ rounds, or when calling for assistance) of deterioration even at an early stage. The clear description of subtle signs of deterioration makes communication transparent and transferrable and will promote agreement in judgement of a patient’s condition. DENWIS gives input for tools, such as Situation Background Assessment Recommendation (SBAR), that structure communication. Our results suggest that escalation protocols would benefit from including worry and DENWIS. The promising results should be validated in other hospital settings and further research should establish the most effective use of worry and DENWIS.

Dit proefschrift heeft tot doel de rol van het verpleegkundig niet-pluisgevoel te onderzoeken binnen het proces van vroege herkenning van verslechtering bij chirurgische patiënten.
Vroege herkenning van vitaal bedreigde patiënten op verpleegafdelingen in ziekenhuizen is belangrijk om de kans op een hartstilstand of onverwacht overlijden te verminderen. Door implementatie van Spoed Interventie Systemen (SIS) wordt bij achteruitgang in de conditie van de patiënt op een systematisch wijze IC-personeel ingezet ter ondersteuning van de behandeling op de verpleegafdeling. Dit gebeurt meestal op basis van achteruitgang in vitale functies. Verpleegkundigen spelen in dit proces een cruciale rol. Echter, zij herkennen verslechtering vaker intuïtief, op basis van subtiele subjectieve signalen. Doordat dit vaak lastig onder woorden te brengen is en in het SIS de nadruk op afwijkende vitale functies ligt, kan het gevolg zijn dat in zo’n vroeg stadium een kans op vroege interventie gemist wordt.
Gebaseerd op de systematische literatuurstudie (hoofdstuk 2) naar signalen die ten grondslag liggen aan het niet-pluisgevoel van verpleegkundigen werden deze signalen samengevat in negen indicatoren: de Dutch-Early-Nurse-Worry-Indicator-Score (DENWIS). Verpleegkundigen van drie chirurgische afdelingen participeerden in de studie. Zij scoorden gedurende een jaar prospectief bij elke patiënt en in elke dienst of zij een niet-pluisgevoel hadden en welke DENWIS-indicatoren daarbij aanwezig waren. Vitale functies werden volgens het lokale SIS-protocol gemeten. Verdere benodigde data werden retrospectief uit patiëntendossiers verkregen. Ons onderzoek laat zien dat:
a) verpleegkundigen verslechtering voorzien in een vroeg stadium en daar adequaat op handelen (hhofdstuk 3)
b) het niet-pluisgevoel en DENWIS de voorspelling van verslechtering door vitale functies verbeteren en individueel en gezamenlijk goede voorspellers zijn van verslechtering (hoofdstuk 4)
c) zelfs in het vroege stadium wanneer vitale functies nog niet of weinig afwijkend zijn (hoofdstuk 5)
d) dat enkele maanden na implementatie van de DENWIS patienten minder ziek ongepland op de IC opgenomen warden en er een significante daling van IC ligduuur was (hoofdstuk 6)
We hebben het niet-pluisgevoel geobjectiveerd en verpleegkundigen hebben met de DENWIS een instrument in handen dat hen kan ondersteunen in de dagelijkse praktijk waardoor herkenning en communicatie over verslechtering verbeterd, zelfs in een vroeg stadium. Het gebruik van de DENWIS bij de beoordeling van een patiënt kan bijdragen aan duidelijke en transparante communicatie tijdens de overdracht, het visite lopen of bij het oproepen van een arts. De structuur die de DENWIS biedt, heeft potentie om niet alleen voor studenten of beginnende verpleegkundigen empowerment te vergroten, ook ervaren verpleegkundigen kunnen er hun voordeel mee doen en aangespoord worden snelle intuïtieve besluitvorming expliciet te maken. Om succesvol te zijn moet het belang van de DENWIS ook door artsen erkend worden om bij te kunnen dragen aan een gedeelde Situational Awareness en effectieve besluitvorming.