Nursing is a profession with a moral dimension. In other words, nursing practice can be considered as a moral practice. While this starting point seems generally accepted, at the same time there are different opinions on how morality is or should be shaped in the nursing profession. There is consensus where moral action takes place: in the primary process and in relationships with patients. Nurses themselves agreed to this statement in a 1995 survey on moral problems in nursing and care. They primarily experience moral problems in the primary process, namely if patients are neglected. In the 15 years that have passed since the survey, there has been much debate about the moral aspects of nursing and the possibilities for moral professionalization, both in professional literature and in scientific publications. This study provides a further contribution to the debate. In addition, we aim to provide nursing professionals with explicit recommendations for further development of the moral dimension of their practice.
The primary research questions are:
How can we describe the moral professional practices of nurses? What central concepts can we identify and how do these concepts relate to each other?
These questions lead to two interdependent secondary research questions: What assistance can be offered to nurses relating to the moral dimension of their professional practice?
What assistance can be offered to nurses in handling moral problems in patient care?
To answer these questions, two separate qualitative research methods have been used, namely literature study and case study. The paediatric department of a major hospital has been asked to present patient cases that the staff members considered to be morally complex. Three cases are included in this research; they will be presented in detail in chapters 3, 4 and 5. The files of these patients have been studied and the health carers involved in direct care of these patients have been interviewed. Based on findings from both file study and interviewing, each case has been reconstructed in ‘thick description’ before anonymization. All case descriptions were subsequently presented to closely involved staff members to ensure justice was done to their moral experiences. Paediatric case histories were chosen, because paediatric carers have to show commitment and responsibility towards their patients. Paediatric nurses are obliged to evaluate care processes to make sure the process is progressing in a way that benefits the child. The term ‘best interests’ is often used to emphasize the child’s interests. However, it is not easy to determine what ‘the ‘best interests’ of a child in need of care are. Various criteria are said to be of importance, such as quality of life, physical, emotional and social welfare and the right to an open future. Therefore, in caring for and treating children, attempts will be made to determine a child’s ‘best interests’ in consultation with parents, carers and the child itself. Parents play an important role in these consultations, especially if the child is too young to express an opinion on these matters. The parents are the child’s representatives. The position of nurses in this matter is complex. It can be difficult to achieve care goals that suit both the child’s and its parents’ interests, for example when nurses’ choice of care based on professional expertise does not match parental expectations. Examples of these difficulties are described in this study.
Chapter 2
Over the past decades and following developments in medical ethics, there has been growing interest in nursing ethics. In medical ethics, the debate has been dominated by major ethical themes such as organ transplantation, abortion and euthanasia. One could describe these themes as themes of crises and tragedies. Nurses have tried to find their own way to handle these major themes within their professional practice. At first, they strived to do so by acquiring reasoning skills for handling ethical dilemmas. Being able to reason is seen as a precondition that enables nurses to participate in discussions and shared decision making on moral issues regarding patient care. Furthermore, nurses have followed a second strategy in which they explicitly distinguish themselves from physicians in order to get their own voices heard. Several conceptual pairs are used to emphasize the differences between nurses and physicians, including care vs. cure and patient vs. illness.

See dissertation for the complete summary.

Verpleegkunde is een professie met een morele dimensie. Dat wil zeggen dat het handelen van verpleegkundigen als moreel handelen wordt begrepen. Hoewel dit uitgangspunt algemeen aanvaard lijkt, kan tegelijkertijd worden geconstateerd dat er uiteenlopende opvattingen zijn met betrekking tot de wijze waarop moraal in de verpleegkundige beroepsuitoefening gestalte krijgt of zou moeten krijgen. Wel is er consensus met betrekking tot de plaats waar de verpleegkundige als morele actor handelt: in het primair proces en in relatie met de patiënt. Verpleegkundigen geven dat ook aan in een onderzoek naar morele problemen in de verpleging en verzorging uit 1995. Zij ervaren morele problemen vooral in het primair proces, namelijk als de patiënt tekort wordt gedaan. In de vijftien jaar die sinds het onderzoek zijn verstreken, is de discussie over de morele aspecten van de verpleegkundige beroepsuitoefening en de mogelijkheden voor morele professionalisering op gang gekomen, zowel in de vakliteratuur alsook in wetenschappelijke publicaties. Dit onderzoek levert daaraan een verdere bijdrage. Daarbij is het streven dat de onderzoeksresultaten concrete aanbevelingen opleveren voor verdere ontwikkeling van de morele professionaliteit van verpleegkundigen. De hoofdvraag luidt:
Hoe kunnen we de verpleegkundige morele beroepspraktijk beschrijven? Welke zijn de centrale concepten daarbij en hoe staan die in relatie tot elkaar?
Bij deze vraagstelling horen twee met elkaar samenhangende vervolgvragen: Welke handreiking kan verpleegkundigen worden geboden met betrekking tot de morele dimensie van de beroepsuitoefening?
Welke handreiking kan verpleegkundigen worden geboden bij het omgaan met morele problemen in de patiëntenzorg?
De gebruikte methoden van onderzoek zijn literatuuronderzoek en gevalstudie, een vorm van kwalitatief onderzoek. De kinderafdeling van een groot ziekenhuis is gevraagd om patiëntencasus te presenteren die de medewerkers als moreel complex hebben ervaren. Drie casus zijn opgenomen in dit onderzoek; ze staan centraal in de hoofdstukken 3, 4 en 5. De dossiers van de drie patiënten zijn bestudeerd en de betrokken zorgverleners zijn geïnterviewd. Op grond daarvan is elke casus eerst gereconstrueerd op een wijze die ‘thick description’ wordt genoemd en vervolgens geanonimiseerd. De casusbeschrijvingen zijn voorgelegd aan de kernbetrokkenen om te waarborgen dat erin recht wordt gedaan aan de morele ervaring van de betrokkenen. Er is gekozen voor casuïstiek op het gebied van de zorg en behandeling van kinderen, omdat de betrokkenheid en verantwoordelijkheid van zorgverleners daar groot is. Zo hebben verpleegkundigen altijd een eigen plicht om na te gaan of het zorgproces verloopt op een manier die in het belang van het kind is.
Dat belang wordt vaak aangeduid met de term ‘best interests’. Maar wat precies de ‘best interests’ van een zorgbehoevend kind zijn, is niet eenvoudig vast te stellen. Verschillende criteria worden hierbij genoemd, onder andere kwaliteit van leven, lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en het recht op een open toekomst. Daarom wordt er in de zorg en behandeling van zieke kinderen naar gestreefd om op grond van de individuele situatie van een kind gezamenlijk vast te stellen wat in het belang van dat kind is. De ouders spelen daarbij de belangrijkste rol, zij zijn de vertegenwoordigers van hun kind en als zodanig de gesprekspartners van de zorgverleners, zeker als hun kind nog jong is. De positie van verpleegkundigen is complex; het afstemmen van de zorg op de belangen van kind en ouders kan moeilijk zijn. Bijvoorbeeld wanneer een verpleegkundige op grond van haar deskundigheid een andere keuze maakt in de zorgverlening dan de ouders goedvinden voor hun kind. In dit onderzoek wordt dat beschreven.
Hoofdstuk 2
De groei van de verpleegkundige belangstelling voor ethiek in de laatste decennia van de vorige eeuw volgt op ontwikkelingen binnen de medische ethiek. Daar gaat de belangstelling uit naar de grote thema’s zoals transplantatie, abortus en euthanasie. De ethiek waarmee verpleegkundigen kennismaken knoopt daarbij aan. Het is een ethiek van grote gebeurtenissen, van crises en tragedies. De verpleegkundigen gaan op zoek naar een beroepsspecifieke omgang met die ethische kwesties.
Aanvankelijk doen zij dat door zich te bekwamen in argumenteren. De gedachte is, dat kunnen argumenteren de voorwaarde is voor verpleegkundigen om aan het morele gesprek over ethische problemen in de patiëntenzorg te kunnen deelnemen en mogelijk ook mee te beslissen. Later wordt er ook een tweede strategie gevolgd en gaan verpleegkundigen zich bewust onderscheiden van artsen om hun eigen stem beter gehoord te krijgen. Meerdere begrippenparen worden ingezet om de verschillen tussen artsen en verpleegkundigen te benadrukken, waaronder care/cure en zieke/ziekte.

Zie proefschrift voor de volledige samenvatting.