Injectable medication comprises all medications that can be injected, such as intravenous infusions and subcutaneous or intramuscular injections. Over 90% of all hospitalized patients receive some form of infusion therapy, including injectable medication. Administering injectable medication is also associated with an increased risk of patient harm. This high risk is caused by the fact that injectable medication has an immediate therapeutic effect and can reach dangerous drug levels in a short period of time. Besides, errors with injectable medication are often irreversible. When errors do occur, this can lead to an adverse event. An adverse event (AE) is an unintended injury that results in prolongation of a hospital admission, temporary or permanent disability or death and was caused by healthcare management instead of the patient’s disease. About 19-44% of adverse events involve medication, in particular at the stage of medication administration. It is estimated that approximately 10% of all injectable medication administrations are associated with at least one error.
Measuring the number of adverse events is one perspective for looking at patient safety; it is called the Safety-I perspective. Safety-I has been the standard for years and most research is done from this perspective. Safety-II is a relatively new perspective and focuses on understanding how work that often goes well is performed in clinical practice. It also focuses on understanding resilience and variability in the process. The main differences between Safety-I and Safety-II are that Safety-II focuses on all healthcare outcomes instead of only the negative outcomes (e.g. AEs), and Safety-II is more proactive and sees humans as a part of the solution instead of part of the problem.
Administering injectable medication is a primary task of nurses. In the past decade, the role of nurses in the medication administration process has changed due to an increase in training-related interventions, interventions that prevent interruptions, various implemented protocols and the use of information technology. Most previous studies focused on just one of these aspects of the process. However, the medication process is complex and it is important to understand the whole healthcare system in which healthcare professionals work.
To increase the safety of administering injectable medication in Dutch hospitals, a protocol was implemented between 2008 and 2012. In 2020, that protocol is still the prevailing protocol. It contains 25 steps for the safe administration of injectable medication of which nine most important and identifiable proceedings were selected by an expert group. The first evaluation of this protocol was conducted in the year 2011/2012. It was found that protocol compliance (achieved when all nine proceedings are conducted correctly) was achieved in only 19% of all observed administrations. The lowest compliance was observed in three proceedings: conducting hand hygiene, identifying the right patient and the check by a second nurse. These findings gave rise to questions such as: what are the reasons for poor compliance, is the protocol feasible or too complex to follow in daily practice, and what barriers and facilitators are related to protocol compliance?
To understand the whole injectable medication administration system, including the complexity, the Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) model can be used as a theoretical base. The model was introduced in 2006 (SEIPS 1.0) and revised in 2013 (SEIPS 2.0). By using SEIPS, we can understand interactions between the work system, processes and outcomes. Furthermore, an adaptation phase was incorporated in the SEIPS 2.0 model. With this phase, the model takes into account the fact that processes are not linear but dynamic, and that nurses need to react and adapt constantly to unexpected situations in the process (e.g. complexity). Therefore, the adaptation phase is in line with the Safety-II perspective.

See dissertation for the complete summary.

High-risk medicatie omvat alle medicatie die geïnjecteerd kan worden, zoals intraveneuze infusen of subcutane en intramusculaire injecties. Ongeveer 90% van alle patiënten die opgenomen zijn in een ziekenhuis krijgen een vorm van high-risk medicatie toegediend tijdens zijn of haar opname. Het toedienen van high-risk medicatie brengt ook risico’s met zich mee. Met name heeft deze medicatie een snel therapeutisch effect en als er iets verkeerd gaat in de toediening, dan is dat vaak onomkeerbaar. Indien er fouten worden gemaakt bij de toediening, dan kan dit snel leiden tot schade voor een patiënt. We spreken dan van zorggerelateerde schade: een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of het zorgsysteem met schade voor de patiënt die zodanig ernstig is dat er sprake is van een tijdelijke of permanente beperking of het overlijden van de patiënt.
De meeste zorggerelateerde schade met medicatie ontstaat tijdens het toedienen. Naar schatting is ongeveer 10% van alle toedieningen met high-risk medicatie geassocieerd met ten minste één onbedoelde uitkomst (hierna: adverse event). Het meten van adverse events, naar wat fout gaat in de zorg, is één manier van het kijken naar patiëntveiligheid. Het wordt ook wel het Safety-I perspectief genoemd (Veiligheid-I). Safety-I was in de afgelopen decennia de standaard en het meeste onderzoek is gedaan vanuit het Safety-I perspectief. Het Safety-II (Veiligheid-II) perspectief is relatief nieuw en focust zich op het begrijpen van het werkproces zoals dat in de praktijk plaatsvindt, vanuit de gedachte dat het vaak goed gaat. Het richt zich op de veerkracht en variabiliteit in processen. De grootste verschillen tussen Safety-I en Safety-II is dat Safety-II zich niet alleen focust op wat er fout gaat (het negatieve), maar juist ook op processen die goed gaan. Safety-II is meer proactief en het ziet mensen als onderdeel van de oplossing in plaats van het probleem.
Het toedienen van high-risk medicatie is een taak die belegd is bij verpleegkundigen. In het afgelopen decennium is de rol van verpleegkundigen tijdens het toedienen van high-risk medicatie veranderd. In het bijzonder door een toename van training gerelateerde interventies, het invoeren van diverse protocollen, een toename van interventies die het aantal verstoringen tijdens het toedienen voorkomt en door steeds meer ondersteuning van informatietechnologie. In eerdere studies naar het proces van het toedienen van high-risk medicatie lag de focus met name op één van deze aspecten. Het medicatieproces is echter erg complex, waardoor het belangrijk is om het hele zorgsysteem rondom het toedienen van high-risk medicatie te begrijpen.
Om het toedienen van high-risk medicatie in Nederlandse ziekenhuizen veiliger te laten verlopen, is tussen 2008 en 2012 een protocol ingevoerd als onderdeel van het Veiligheids Management Systeem (VMS). Het VMS-protocol voor het veilig toedienen van high-risk medicatie bevat in totaal 25 handelingen die volledig uitgevoerd dienen te worden. In 2020 is dit protocol nog steeds het geldende protocol. In 2011/2012 heeft een eerste evaluatie plaatsgevonden van dit VMS-thema. Hieruit bleek dat in slechts 19% van alle 2154 geobserveerde toedieningen het protocol volledig werd uitgevoerd. De handelingen met de laagste naleving waren: het uitvoeren van handhygiëne, het identificeren van de juiste patiënt en het uitvoeren van de tweede controle door een andere verpleegkundige. Vragen die hierdoor ontstonden waren: wat zijn de redenen voor de lage naleving, is het protocol wel haalbaar of te complex in de dagelijkse praktijk en wat zijn belemmerende en bevorderende factoren bij het naleven van het protocol?
Om het hele zorgsysteem rondom het toedienen van high-risk medicatie nog beter te begrijpen, kan het Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) model gebruikt worden als theoretische basis. Het SEIPS (spreek uit als: sieps) model is geïntroduceerd in 2006 en herzien in 2013. Met het SEIPS 2.0 model kunnen interacties begrepen worden tussen het werksysteem, processen en uitkomsten. In het SEIPS 2.0 model is ook een aanpassingsvermogen fase opgenomen. Het model houdt zodoende rekening met de variabiliteit in processen en met zorgprofessionals die zich constant moeten aanpassen terwijl ze tegelijkertijd de veiligheid voor de patiënt moeten garanderen. Deze fase is dus in lijn met het Safety-II perspectief.

Zie proefschrift voor de volledige samenvatting.