Hoofdstuk 1 beschrijft de context waarin dit proefschrift is geschreven. In 2008 stelde de Nederlandse Gezondheidsraad dat de zorg voor ouderen inadequaat en gefragmenteerd was en niet voldeed aan de behoeftes van ouderen met meerdere chronische ziektes. Daarom lanceerde de Nederlandse overheid in 2008 het Nationaal Programma Ouderenzorg. In 2009 volgde een nieuw rapport van de Gezondheidsraad met een focus op dagelijks functioneren. Preventie of het uitstellen van beperkingen in het dagelijks functioneren draagt mogelijk bij aan het zo lang mogelijk zelfstandig wonen van thuiswonende ouderen waarbij kwaliteit van leven behouden blijft en per capita kosten gereduceerd kunnen worden. Een meer preventieve aanpak in de eerste lijn (proactieve zorg), vergeleken met vraaggestuurde zorg (reactieve zorg) helpt mogelijk bij het behoud van dagelijks functioneren en het tijdig identificeren van waarden, behoeften en voorkeuren van thuiswonende ouderen. Het doel van dit proefschrift is het verbeteren van eerstelijnszorg voor thuiswonende ouderen in Nederland. Ten eerste door het verbeteren van de algehele gezondheid en het dagelijks functioneren bij thuiswonende ouderen; ten tweede door het exploreren van de ervaringen van thuiswonende ouderen met multifactoriële zorg, gecoördineerd door een verpleegkundige; en ten derde, door het in kaart brengen van de per capita kosten in de gezondheidszorg voor ouderen.
Om deze reden hebben we het drie-staps FIT (Functiebehoud In Transitie) zorgmodel ontwikkeld. De eerste stap was de selectie van de doelgroep. We modificeerden en valideerden het screeningsinstrument genaamd ‘Identification of Seniors At Risk’ (ISAR) om ouderen met een verhoogd risico op functieverlies in de eerste lijn te kunnen identificeren. Dit resulteerde in de ISAR-PC (ISAR-Primary Care). De tweede stap in het FIT zorgmodel was het compleet geriatrisch assessment (CGA), inclusief de herkenning en prioritering van geriatrische condities door ouderen zelf. De derde stap was het opstellen van een individueel zorgplan op maat met multifactoriële interventies, gecoördineerd door een geschoolde en geregistreerde verpleegkundige in de eerste lijn.
In hoofdstuk 2 worden de effecten gepresenteerd van multifactoriële zorg, gecoördineerd door een verpleegkundige (het FIT zorgmodel) op het ontwikkelen van nieuwe beperkingen bij thuiswonende ouderen. Elf huisartsenpraktijken (n=1209 deelnemers) werden na randomisatie toegewezen aan de interventiegroep en dertien huisartsenpraktijken (n=1074 deelnemers) werden na randomisatie toegewezen aan de controlegroep. Deelnemers met een leeftijd van 70 jaar of ouder hadden een verhoogd risico op functieverlies op basis van een score van 2 of meer punten op de ISAR- PC. Deelnemers in de interventiegroep kregen een CGA en een individueel zorgplan op maat met multifactoriële interventies en meerdere huisbezoeken, gecoördineerd door een daartoe geschoolde verpleegkundige. Aan het begin van de studie was de mediaan leeftijd van de deelnemers 82.7 jaar (IQR 77.0-87.1). Het gecorrigeerde effect van de interventie op beperkingen was -0.07 (95% betrouwbaarheidsinterval -0.22 tot 0.07; p= 0.33). Er werd ook geen verschil in effect gevonden op de secundaire uitkomsten: gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, ziekenhuisopname en sterfte.
Hoofdstuk 3 beschrijft hoe de aanwezigheid van meerdere chronische condities (MCC) een invloed kan hebben op persoonlijke waarden en het proces van gedeelde besluitvorming. Door middel van het CGA werden vijf vragen gesteld aan 547 thuiswonende ouderen. Deze vragen gingen over wat zij belangrijk vinden als het gaat om ouder worden, hun zorgen, de toekomst, gezond ouder worden en kwaliteit van leven. De persoonlijke waarden die het meest werden gecommuniceerd waren de associatie van ouder worden met (verder) functieverlies, acceptatie van het ouder worden en zorgen over beperkingen en over familie. Een gezonde leefstijl, bezig blijven, het behoud van sociale contacten en een positieve houding werden gezien als voorwaarden om gezond ouder te kunnen worden. De mogelijkheid om te kunnen doen wat je wilt doen, een goede gezondheid en sociale contacten dragen bij aan kwaliteit van leven. Ouderen met en ouderen zonder MCC adresseerden veelal dezelfde onderwerpen als het gaat om het proces van ouder worden, maar een belangrijk verschil was dat ouderen met MCC zich meer zorgen maakten, meer negatief naar de toekomst keken en vooral bang waren voor verdere fysieke achteruitgang en beperkingen.
Hoofdstuk 4 rapporteert een kwalitatieve studie waarin de ervaringen van thuiswonende ouderen met het CGA en zorg gecoördineerd door een verpleegkundige worden geëxploreerd. We hielden semigestructureerde interviews met vijftien deelnemers uit de interventiegroep van ons ons cluster gerandomiseerde onderzoek (RCT). Een thematische analyse methode werd gebruikt.

Zie het proefschrift voor een volledige samenvatting.