The care for patients undergoing surgery because of a tumor in the colon or rectum, has shifted to a more standardized approach over the last decades. These evidence based standardized programs aim to reduce the risk of complications and enhance the patients postoperative recovery. Despite the growing evidence for the usefulness of these programs, it is very difficult to implement the programs in daily practice, and to adhere to the programs.
Both healthcare professionals and policy makers are looking for ways to provide high quality and efficient health care. To achieve this, care programs such as the programs for patients with a tumor in colon or rectum, are implemented using so called care pathways, also known as clinical pathways. Care pathways aim to organize care processes around patient needs and to structure care processes. Recent studies show that care pathways help to improve quality of care; they can support professionals in adhering to evidence based programs. But little is known about the implementation process. This study has two aims: (1) to perform a quality improvement initiative in 12 hospitals in four European countries, and (2) to evaluate the implementation process of a care pathway.
The study is performed in three hospitals in four countries (Belgium, France, Germany and the Netherlands) totaling 12 hospitals. First, a model pathway describing the recommended care for patients undergoing surgery for colorectal cancer, was developed based on an extensive literature review. This model pathway contains 33 interventions for the care of patients pre- and postoperatively.
Next, a baseline measurement was performed in the participating hospitals to assess the level of protocol adherence and a number of outcomes, including length of stay, morbidity. Twenty patients per hospital were included in this study (in one hospital only 10 patients were included), 230 patients were included in total. These patients received on average 44% of the recommended care (a protocol adherence of 44%).
Following the baseline measurement, the participating teams received feedback on their current performance, followed by an on-site session to discuss their results and the introduction of the model pathway. The teams then implemented the care pathway. After six months we performed a qualitative evaluation, capturing the experience of the involved professionals, and a quantitative effect measurement, in 10 of the original 12 hospitals. Factors such as teamwork, availability of resources, leadership and the effect of feedback were reported as important factors in the implementation process. The quantitative measurement showed that the implementation of the care pathway reduced the mean length of stay with 2 days, and improved protocol adherence from 56 to 62%.
Finally, the results from the qualitative evaluation and the effect measurement were combined. The hospitals were ranked based on after-implementation performance. Two high and three low performing cases were included and compared with each other. Factors explaining the differences in pre- and post-implementation performance were: the level of integration of the care pathway, the experience and support of the improvement team in care pathway methodology, the motivation of the team, shared goals, level of management support and finally the participation of relevant disciplines, most noticeably the physician.
Overall, we concluded that this international quality improvement initiative was successful in reducing mean length of stay with almost two days. Protocol adherence improved overall to a median of 62%, with great variability between the hospitals. These outcomes are statistically significant, but can be considered modest. Despite the improved protocol adherence, our results suggest that a large proportion of patients is still at risk for under-use of care.
We propose a model for the implementation of care pathways. The implementation and normalization of care pathways asks for the contribution of multiple involved professionals at organizational, team and individual level. Both the capability of the care pathway as well as the context, described in terms of potential (to follow care pathway methodology) and capacity (to cooperate and coordinate actions) influence the implementation and vice versa. But it is contribution that leads to outcomes: success of care pathway implementation depends on the activities people do to implement it.

De zorg voor patiënten die een operatie ondergaan vanwege een tumor in de dikke darm, is de laatste jaren steeds meer gestandaardiseerd. Deze wetenschappelijk onderbouwde en gestandaardiseerde zorgprogramma’s zijn er op gericht de kans op complicaties na de operatie te verminderen en het postoperatieve herstel te bespoedigen. Ondanks groeiend bewijs voor het nut van dergelijke programma’s blijkt invoering ervan en het volgen van het programma in de praktijk erg lastig. Zowel zorgprofessionals als beleidsmakers streven naar optimale zorg in termen van hoge kwaliteit en efficiëntie. Om dit te bereiken worden zorgprogramma’s zoals deze voor patiënten met dikkedarm kanker, in de praktijk ingevoerd door middel van zogenaamde zorgpaden. Zorgpaden, ook wel klinische paden genoemd, zijn bedoeld om zorgprocessen te organiseren rond de behoefte van de patiënt en de zorg meer te structureren. Recent onderzoek laat zien dat zorgpaden helpen om de kwaliteit van zorg te verbeteren; ze kunnen zorgverleners helpen om zich te houden aan gestandaardiseerde zorgprogramma’s (protocolnaleving). Ondanks dat het effect van zorgpaden goed onderzocht is, is nog weinig bekend over het proces van invoeren, het implementatieproces. Het doel van dit onderzoek is tweeledig: (1) Het uitvoeren van een internationaal kwaliteitsverbeteringsinitiatief voor patiënten met colorectale kanker die een operatie ondergaan, en (2) het evalueren van het implementatieproces van een zorgpad voor dikkedarm kanker chirurgie door het uitvoeren van een proces evaluatie.
Het onderzoek werd uitgevoerd in drie ziekenhuizen in vier landen (België, Duitsland, Frankrijk en Nederland), in totaal 12 ziekenhuizen. Allereerst werd een model zorgpad opgesteld. Dit beschrijft de aanbevolen zorg voor patiënten die een operatie ondergaan in verband met dikkedarm kanker. Het model zorgpad bevat 33 interventies in voor de zorg voor en na de operatie.
Vervolgens werd een nulmeting uitgevoerd om het niveau van protocolnaleving en een aantal zorguitkomsten (onder andere verblijfsduur, sterfte) in kaart te brengen in de deelnemende ziekenhuizen. Per deelnemend ziekenhuis werden 20 patiënten opgenomen in de studie (in een ziekenhuis werden slechts 10 patiënten in de studie opgenomen). Gemiddeld ontvingen de patiënten 44% van de aanbevolen zorg (een protocolnaleving van 44%).
Na de nulmeting ontvingen de deelnemende teams feedback op hun huidige prestaties, gevolgd door een verbetersessie in het eigen ziekenhuis, om de resultaten te bespreken en het model zorgpad te introduceren. De teams voerden daarna het zorgpad in. Na zes maanden voerden we een kwalitatieve evaluatie uit om de ervaring met het implementatieproces vast te leggen, gevolgd door een effectmeting. Deze werd uitgevoerd in 10 van de oorspronkelijke 12 ziekenhuizen.
Factoren zoals teamwork, beschikbaarheid van middelen, leiderschap en het effect van feedback werden benoemd als belangrijke factoren in het invoeringsproces. De effectmeting liet zien dat de invoering van het zorgpad de gemiddelde verblijfsduur met 2 dagen verkortte. De protocolnaleving steeg van 56 naar 62%.
Tenslotte werden de resultaten uit de kwalitatieve evaluatie en de effectmeting gecombineerd. De ziekenhuizen werden op volgorde van behaalde prestatieverbetering gezet. De twee best presterende en de drie laagst presterende ziekenhuizen werden in de studie opgenomen. Factoren die het verschil in prestatie voor en na de invoering van het zorgpad kunnen verklaren zijn: de mate van integratie van het zorgpad in bestaande systemen, de ervaring en ondersteuning van het team met zorgpadontwikkeling en –invoering, de motivatie van het team, gedeelde doelstellingen, mate van ondersteuning door het management, en de deelname van belangrijke disciplines, met name de arts.
Afsluitend concluderen we dat dit internationale kwaliteitsverbeteringsinitiatief de verblijfsduur met bijna twee dagen heeft gereduceerd. Protocolnaleving steeg van 56 naar 62%, met grote variatie tussen de ziekenhuizen. Deze uitkomsten zijn statistisch significant, maar bescheiden. Onze resultaten suggereren echter dat ondanks de gestegen protocolnaleving, een grote groep patiënten nog steeds het risico loopt op ondergebruik van zorg.
We stellen een implementatiemodel voor zorgpaden voor. De implementatie en normalisatie van zorgpaden vraagt om de bijdrage van meerdere betrokken disciplines op organisatie, team en individueel niveau. Zowel de geschiktheid van het zorgpad als de context, beschreven in termen van potentie (om de zorgpad methodiek te volgen) en capaciteit (om samen te werken en acties te coördineren) beïnvloeden de implementatie en vice versa. Maar, het is bijdrage die tot uitkomsten leidt: het succes van zorgpad implementatie hangt af van de activiteiten die mensen uitvoeren om het te implementeren.